فصل پنجم

فصل پنجم - حوادث و بيماريها و بارداري

‌

ماده 54 : بيمه ‌شدگان و افراد خانواده آنها از زماني که مشمول مقررات اين قانون قرار ميگيرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث يا ابتلاء به ‌بيماري ميتوانند از خدمات پزشکي استفاده نمايند. خدمات پزشکي که به عهده سازمان تأمين خدمات درماني است شامل کليه اقدامات درماني‌ سرپائي ـ بيمارستاني ـ تحويل داروهاي لازم و انجام آزمايشات تشخيص طبي ميباشد.

ماده 55 : خدمات درماني موضوع اين قانون بدو صورت انجام ميگيرد:
الف: اولويت درمان به روش درمان مستقيم داده شود. ب ـ استفاده از روش درمان غير مستقيم با اختيار و تشخيص وزارت بهداري و بهزيستي بموجب آئيننامه اي خواهد بود که وزارت بهداري و بهزيستي ظرف مدت 15 روز پس از تصويب اين ماده واحده تهيه و بمرحله اجرا در خواهد آمد.

تبصره : ضوابط استفاده از روش هاي فوق طبق آئيننامه اي که ظرف ششماه از تاريخ تصويب اين قانون تهيه و به تصويب شوراي فني سازمان ‌تأمين خدمات درماني خواهد رسيد تعيين ميگردد.

مشاهده تاریخچه تغییرات  

ماده 56 : بمنظور توان‌ بخشي ترميم و تجديد فعاليت بيمه‌ شدگان آسيب ‌ديده که قدرت کار اوليه خود را از دست داده‌ اند سازمان تأمين خدمات ‌درماني براي اشتغال آنها به کارهاي مناسب ديگر طبق آئيننامه هائي که از طرف شوراي فني سازمان مذکور پيشنهاد و بتصويب شوراي عالي سازمان ‌خواهد رسيد از طريق مؤسسات حرفه‌ اي معلولين اقدام خواهد نمود.

ماده 57 : در صورتي که معالجه بيمار مستلزم انتقال او از روستا يا از شهرستان به شهرستان ديگر باشد ترتيب نقل و انتقال طبق ضوابطي خواهد بود ‌که از طرف سازمان تأمين خدمات درماني پيشنهاد و به تصويب شوراي فني سازمان مذکور ميرسد.

ماده 58 : افراد خانواده بيمه شده که از کمکهاي مقرر در ماده 54 اين قانون استفاده ميکنند عبارتند از:

1- همسر بيمه شده.

2ـ شوهر بيمه شده در صورتي که معاش او توسط بيمه شده زن تأمين ميشود و سن او از شصت سال متجاوز باشد يا طبق نظر کميسيون پزشکي ‌موضوع ماده 91 اين قانون از کار افتاده شناخته شود.

3- فرزندان بيمه شده که داراي يکي از شرايط زير باشند:

الف ـ کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بيست سالگي و يا منحصراً طبق گواهي يکي از‌مؤسسات رسمي ‌آموزشي به تحصيل اشتغال داشته باشند.

ب ـ در اثر بيماري يا نقص عضو طبق گواهي سازمان تأمين خدمات درماني قادر بکار نباشند.

4ـ پدر و مادر تحت تکفل بيمه شده مشروط بر اينکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و يا اينکه به تشخيص‌ کميسيونهاي پزشکي موضوع ماده 91 از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمري دريافت ننمايند.

ماده 59 : بيمه ‌شدگاني که تحت معالجه و يا درمانهاي توان‌ بخشي قرار ميگيرند و بنا به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني موقتاً قادر بکار‌ نيستند به شرط عدم اشتغال بکار و عدم دريافت مزد يا حقوق استحقاق دريافت غرامت دستمزد را با رعايت شرايط زير خواهند داشت:

الف ـ بيمه شده بر اثر حوادث ناشي از کار و غير ناشي از کار يا بيماريهاي حرفه‌ اي تحت درمان قرار گرفته باشد.

ب ـ در صورتي که بيمه شده به سبب بيماري و طبق گواهي پزشک احتياج به استراحت مطلق يا بستري شدن داشته باشد و در تاريخ اعلام ‌بيماري مشغول بکار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد.

‌ماده 60 : حوادث ناشي از کار حوادثي است که در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق مي افتد.‌

مقصود از حين انجام وظيفه تمام اوقاتي است که بيمه شده در کارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و يا بدستور‌کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده ‌دار انجام مأموريتي باشد.‌ اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستان و يا براي معالجات درماني و توان ‌بخشي و اوقات رفت و برگشت بيمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام ‌وظيفه محسوب ميگردد مشروط بر اينکه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد.‌ حوادثي که براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمه ‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق ميافتد حادثه ناشي از کار محسوب ميشود.

ماده 61 : بيماريهاي حرفه ‌اي بموجب جدولي که به پيشنهاد هيئت مديره به تصويب شورايعالي سازمان خواهد رسيد تعيين ميگردد مدت‌ مسئوليت سازمان تأمين خدمات درماني نسبت به درمان هر يک از بيماريهاي حرفه‌ اي پس از تغيير کار بيمه شده به شرحي است که در جدول مزبور قيد ‌ميشود.

ماده 62 : مدت پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري و ميزان آن بشرح زير ميباشد:

1ـ غرامت دستمزد از اولين روزي که بيمه شده بر اثر حادثه يا بيماري حرفه ‌اي و بموجب تشخيص سازمان تامين خدمات درماني قادر بکار ‌نباشد پرداخت خواهد شد.‌ در مواردي که عدم اشتغال بکار و معالجه بسبب بيماري باشد در صورتي که بيمار در بيمارستان بستري نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت‌ خواهد شد.

2ـ پرداخت غرامت دستمزد تا زماني که بيمه شده به تشخيص سازمان تأمين خدمات درماني قادر بکار نبوده و بموجب مقررات اين قانون از کار ‌افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد يافت.

3ـ غرامت دستمزد بيمه شده ‌اي که داراي همسر يا فرزند يا پدر و يا مادر تحت تکفل باشد به ميزان سه چهارم آخرين مزد يا حقوق روزانه او پرداخت‌ ميگردد.

4ـ غرامت دستمزد بيمه شده ‌اي که‌ همسر يا فرزند يا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرين مزد يا حقوق روزانه او ميباشد ‌مگر اينکه بيمه شده به ‌هزينه سازمان تأمين خدمات درماني بستري شود که در اين صورت غرامت دستمزد معادل يک دوم آخرين مزد يا حقوق روزانه ‌وي خواهد بود.

5ـ هرگاه سازمان تأمين خدمات درماني بيمه شده ‌اي را براي معالجه به شهرستان ديگري اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائي انجام دهد علاوه‌ بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه ‌هم بابت هزينه‌ هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. ‌در صورتي که به تشخيص پزشک معالج مادام که بيمار احتياج به‌ همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق يا دستمزد ‌بيمه شده نيز بهمراه بيمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.

ماده63 : در مورد بیماریها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین۹۰روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت میکنندآخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین۹۰روز قبل ازشروع بیماری تقسیم بر۹۰مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق میگیرد کمتر نباشد. در صورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزدظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرارگرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد

ماده 64 : در مواردي که کارفرمايان طبق قوانين و مقررات ديگري مکلف باشند حقوق يا مزد بيمه‌ شدگان بيمار خود را پرداخت نمايند سازمان تأمين‌ خدمات درماني فقط عهده ‌دار معالجه آنها طبق مقررات اين قانون خواهد بود.

تبصره : در مواردي که کارفرمايان طبق قوانين ديگري مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمايند سازمان فقط عهده‌ دار معالجه آنها ‌طبق مقررات اين قانون خواهد بود.

‌ماده 65 : در صورت وقوع حادثه ناشي از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اوليه را براي جلوگيري از تشديد وضع حادثه ديده بعمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداري کتباً باطلاع سازمان برساند. در صورتي که کارفرما بابت اقدامات اوليه مذکور متحمل هزينه ‌هاي شده باشد سازمان تأمين ‌خدمات درماني هزينه ‌اي مربوط را خواهد پرداخت.

‌ماده 66 :  در صورتي که ثابت شود وقوع حادثه مستقيماً ناشي از عدم رعايت مقررات حفاظت فني و بروز بيماري ناشي از عدم رعايت مقررات ‌بهداشتي و احتياط لازم از طرف کارفرما يا نمايندگان او بوده سازمان تأمين خدمات درماني و سازمان هزينه‌هاي مربوط به معالجه و غرامات و مستمري ها‌ و غيره را پرداخته و طبق ماده 50 اين قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.

تبصره 1:مقصر ميتواند با پرداخت معادل ده سال مستمري موضوع اين ماده به سازمان از اين بابت بري الذمه شود.

‌تبصره 2 : هر گاه بيمه شده مشمول مقررات مربوط به بيمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمين خدمات درماني و يا ‌شخصاً کمکهاي مقرر در اين قانون را نسبت به بيمه شده انجام خواهند داد و شرکتهاي بيمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات ‌خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

‌ماده 67 : بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيکه ظرف يکسال قبل از زايمان سابقه پرداخت حق بيمه شصت روز را داشته باشد ‌ميتواند بشرط عدم اشتغال بکار از کمک بارداري استفاده نمايد. کمک بارداري دوسوم آخرين مزد يا حقوق بيمه شده طبق ماده 63 ميباشد که‌ حداکثر براي مدت دوازده ‌هفته جمعاً قبل و بعد از زايمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.

‌ماده 68 : بيمه شده زن يا همسر بيمه شده مرد در صورتيکه در طول مدت يکسال قبل از وضع حمل حق بيمه شصت روز را پرداخته باشد از ‌کمک ها و معاينه‌ هاي طبي و معالجات قبل از زايمان و حين زايمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد.‌ سازمان تأمين خدمات درماني بنا بدرخواست بيمه شده ميتواند بجاي کمکهاي مذکور مبلغي وجه نقد به بيمه شده پرداخت نمايد، مبلغ مزبور در ‌آئين نامه اي که از طرف هيئت مديره تأمين خدمات درماني تهيه و بتصويب شورايعالي سازمان ميرسد تعيين خواهد شد.

ماده 69 : در صورتيکه بيمه شده زن و يا همسر بيمه شده مرد به بيماريهائي مبتلا شود که شيردادن براي طفل او زيان ‌آور باشد يا پس از زايمان فوت ‌شود شير مورد نياز تا 18‌ماهگي تحويل خواهد شد.